Физикална медицина и рехабилитација

Увод

Шећерна болест или диабетес меллитус ( у даљем тексту дијабетес), једна је од водећих хроничних болести наше популације, а директно је везана за начин живота.
У основи болести је поремећај у транспорту шећера глукозе из крви у ћелије ткива и органа. Глукоза је шећер који је продукт разградње углјених хидрата који доспева у крв.Хормон који омогућава глукози да из крви уђе у ћелије, а лучи га панкреас( гуштерача), зове се инсулин.
Ово оболјенје метаболизма захтева посебну пажнју у спровођенју физичких активности, јер се код оболеле особе могу јавити различите манифестације које указују на одступанја од физиолошких реакција.

Подела
Дијабетес се диференцира у две форме:
ТИП И – ИДДМ( Инсулин Депенденс Диабетес Меллитус)- инсулин зависан диабетес меллитус.Настаје због лученја премалих количина инсулина.Карактеристика овог типа дијабетеса је да се развија нагло и да акутно долази до недостатка инсулина , а што је везано са наглом и брзом појавом кетоацидозе.Оболели пролази кроз различите стадијуме болести.
ТИП ИИ – НИДДМ- ( Нон Инсулин Депенденс Диабетес Меллитус) – инсулин независни диабетес меллитус.Настаје као последица сманјене осетлјивости ткива на инсулин.Раније се овај тип дијабетеса описивао као дијабетес одраслих, мада може настати и код млађих особа.Код овог типа дијабетеса постоји још увек одређена резерва инсулиски продиктивних ћелија, па је због тога хипогликемична или кетоацидотична кома релативно ретка.Овај тип дијабетеса регистрован је у 85-95% случајева дијабетичара и јавлја се као:
-ИИа – без гојазности и
-Ииб – са гојазношћу.

Приступ различитим типовима болесника је различит. Док је код типа И јасно како треба одржавати нормалне вредности шећера у крви, код типа ИИ постоји генерална препорука.Сходно томе различит је и став према вежбанју код два типа дијабетеса.

Компликације дијабетеса могу бити краткотрајне и дуготрајне.
У краткотрајне спадају:
- хипогликемија
- дијабетична кетоацидоза(ДКА)
- хиперосмотско хипергликемичко станје(ХХС).
У дуготрајне компликације спадају промене:
- на очима – ретинопатија
- на срцу – КВ оболјенја
- на бубрезима – нефропатија
- на нервима и стопалу – неуропатија.
Важно је имати у виду компликације (уколико постоје) када се прави план вежбанја.

Цилјеви вежбанја
Физичка активност користи свима, како здравима тако и оболелима од дијабетеса.
Вежбанје се може спроводити у цилју:
1. превенције дијабетеса
2. регулисанја дијабетеса и спречаванја компликација и
3. саниранје компликација.

1. Вежбанје у цилју превенције
Гојазност , стрес и остале последице модерног начина живота често су иницијатори дијабетеса. У том смислу свака правилно дозирана физичка активност доприноси превенцији дијабетеса. Дозиранје и одабир физичке активности зависи од многих фактора као што су животна доб и опште станја појединца. Једна врло обимна студија је показала да рад са теговима може допринети превенцији дијабетеса код мушкараца среднје доби, што је од посебне важности за особе које из неких разлога нису у станју да се баве аеробним вежбанјем.

2. У случају развијеног дијабетеса корист од вежбанја је вишеструка.Стручнјаци истичу да је за регулисанје нивоа шећера у крви битно сманјити килажу, али не и мишићну масу, јер су мишићи веома важни у контроли шећера. Сманјенје тежине а задржаванје постојеће мишићне масе постиже се одговарајућом дијетом и вежбанјем.
Терапија вежбанјем код дијабетеса треба да обезбеди адекватно и равномерно коришћенје енергетских материја, оптималан раст и развој код деце и одређени степен физичке спремности.

Ефекти вежбанја су вишеструки: - појачава се снага срчаног мишића и оxигенација ткива
- повећава се локална циркулација
- сманјује укупан ЛДЛ холестерол и триглицериди а повећава ХДЛ холестерол
- појачава се анаболни ефекат инсулина на скелетне мишиће
- вежбе снаге утичу на пораст инсулинске сензитивности, односно на сманјенје инсулинске резистенције ткива.
Познато је да је редовна физичка активност важна за уредан психомоторни и социоемотивни развој, јача самопоузданјеа сманјује анксиозност и депресију, развија снагу, издржлјивост, флексибилност и еластичност мишића и лигаментарног апарата.Код оболелих од дијабетеса ови фактори још више добијају на значају.
Основни цилј вежбанја код дијабетеса тип ИИ је губитак и контрола телесне тежине (80% пацијената имају прекомерну ТТ). Зато током вежбанја треба повећати потрошнју калорија , а то се најболје постиже дуготрајним и планским вежбенјем.

3. Цилјеви вежбанја код дијабетеса са компликацијом су поред осталих и саниранје постојеће компликације.Цилј вежбанја је најчешће повратити изгублјене или задржати постојеће функције.
Свакако је пре било које физичке активности потребно обавити консултацију ординирајућег лекара, пошто су компликације код дијабетеса неретко и контраиндикације за вежбанје.
Особама са компликацијама на очима код дијабетеса (пролиферативном ретинопатијом) саветује се да избегавају активности снажног учинка и напорно подизанје тегова јер то може довести до скока крвног притиска и крваренја у очима.
Особама са неуролошким компликацијама(периферна неуропатија) обично се саветује избегаванје напорних физичких активности, као и трчанје јер (у зависности од тежине нервног оштећенја) може довести до појаве улкуса на стопалима или чак стрес фрактура костију потколенице.
Једна од форми микроангиопатије је дијабетична нефропатија са протеинуријом и другим супстанцама које указују на значајно оштећенје бубрежне функције. Овде не треба бити исклјучив,јер се физичка активност може спроводити уз мере опреза.

Припреме дијабетичара за физичке активности
Када се започне програм вежбанја од изузетног је значаја избалансирати ентузијазам и здрав разум.
- Особе са дијабетесом које желе да почну програм вежбанја пре свега треба да консултују свог лекара.
- Пре вежбанја, кроз тестове оптерећенја, треба исклјучити коронарну болест.
- Дијабетичар треба да је упознат са артериосклеротичним, микроангиопатским и неуропатским процесима и са спречаванјем истих.
- Потрбно је да зна самостално да контролише гликемију, гликозурију, телесну тежину, крви притисак и пулс.
- Мора да је упознат са врстом инсулина који користи (продужено дејство, кратко дејство или мешовито).
- - Треба да буде информисан којој врсти физиче активности ће бити изложен- аеробној, анаеробној, краткотрајној, дуготрајној, рекреативној или такмичарској (код такмичарске долази до пораста адреналина па ређе падају у хипогликемију, чак долази до пораста шећера у крви.)

Дозиранје вежбанја
Одредице програма вежби су:
- интензитет
- трајанје и
- учесталост.
Код сваког дијабетичара мора се одредити индивидуална граница оптерећенја.
ВО2маx је маxимална потрошнја кисеоника у једном минуту за енергијске процесе у мишићима при одређеном оптерећенју а који се повећанјем оптерећенја не менја. Директно меренје захтева посебну опрему и обучено особлје.
Како између ВО2маx и срчане фреквенције постоји линеаран однос предвиђена максимална срчана феквенција добија се када се од 220 одузме број година.
Код старијих особа то је 160 минус године живота.
Док се млади дијабетичари без компликација могу третирати до 70% маxималног оптерећенја, нетренирани и старији пацијенти могу вежбати до 50% од свог маxималног оптерећенја.
Америчко Удруженје за борбу против дијабетеса АДА препотучује да се у цилју болје гликорегулације, одржаванја телесне тежине и сманјиванја ризика од срчаних и васкуларних оболјенја, треба вежбати:
- на нивоу 50-70% оптерећенја најманје 2,5 сата неделјно или
- на нивоу већем од 70% (где је дозволјено), 1,5 сат неделјно.
АДА далје препоручује да се вежба најманје 3 дана неделјно и да се не дозволи пауза већа од 2 дана. Ове препоруке наменјене су типичном пацијенту. Свака особа у консултацији са стручнјаком прати смернице нпр. крупније особе, особе са артритисом, анемичне особе...
Потребно је измерити пулс у мированју и затим неколико пута током вежбанја како би били сигурни да је особа у цилјаној зони пулса.
Један од једноставних начина праћенја интензитета вежбанја је и процена нивоа напора или одређиванје нивоа опаженог напора(РПЕ). Помоћу дате скале дијабетичар може прецизније да опише своје запажанје напора за време вежбанја. Опажен напор оценјује се на скали од 1 до 10.
РПЕ 1-2    Веома лаган тренинг - Причанје током тренинга не захтева никакав труд. Једва да се напрезете.
РПЕ 3    Лаган тренинг - Причате скоро без напора. Умерен напор.
РПЕ 4    Лаган - умерен тренинг - причате са напором, али не са много напора.
РПЕ 5    Умерен тренинг - причанје захтева напор.
РПЕ 6    Умерен - тежак тренинг - причанје захтева много напора.
РПЕ 7    Тежак тренинг - причанје захтева много труда. Веома напорно.
РПЕ 8    Веома тежак тренинг - Причанје захтева максималан труд.
РПЕ 9-10    Изразито тежак тренинг - Не можете да причате. У вежбанје улажете максималан напор.

За дијабетичаре (већином) опажен напор треба да је између 3 и 5.
Нижи интензитет вежбанја омогућава да се вежба лаганије и дуже.Особе које су манје почетне кондиције треба прогресивно да продужава време појединачних вежбанја, а не интензитет.
Особе које узимају инсулин треба да покушају да вежбају у исто време сваког дана и то може да помогне у одржаванју предвиђених нивоа шећера у крви.Саветује се да то не буду касни вечернји часови, у начелу најболје је вежбати ујутро.

Фазе вежбанја
Сваки вид вежбанја се спроводи кроз одређене фазе:
- фаза загреванја
- фаза активних вежби и
- фаза хлађенја.

Фаза загреванја
Фаза загреванја служи де са избегну повреде. Увек је прилагођена полу, старосној доби, грађи тела, околној клими, као и цилјевима вежбанја па је стога према свакој особи индивидуално програмирана. У овој фази се може спровести и истезанје мишића (10’-20’ по једној мишићној групи). Истезанјем се мишићи не смеју заморити па сепредност даје пасивном истезанју, на пример, заузиманјем одређених положаја уместо федериранја или масажи припоја.
Фаза активних вежби
У раној фази се спроводе активне вежбе поштујући принцип аеробног сагореванја у мишићима, а што се прати према тестиранју оптерећенја (раније наведено). Аеробне вежбе су субмаxималне, ритмичке и репетативне и ангажују велике мишићне групе.
Уобичајене аеробне вежбе су: брзо ходанје, џогинг или лагано трчанје, трчанје, вожнје бицикла, пливанје, весланје, пенјанје уз степенице или вежбанје у теретани.
Фаза хлађенја
Подразумева расхлађеје мишића и нјихово опуштанје што омогућава одстранјиванје нагомиланих лактата и мускулатуре. У овој фази се са вежбама релаксације комбинују и вежбе дисанја.
Спортске активности и дијабетес
Спорт је део опште физичке активности дијабетичара, као и здравог човека.
Млађи дијабетичари могу да користе све врсте спортова, уклјучујући и најактивнији начин ангажованја (такмиченја).
Важно је да се зна да свако повећано ангажованје захтева додатан унос углјених хидрата у односу на количину која је дијететским режимом предвиђена. Ово је посебно важно за оне активности које непрекидно трају одређено време (час физичког, фудбал, одбојка, кошарка, трчанје, пливанје, плес и сл.). У свим оваквим и сличним ситуацијама дијабетичар мора претходно да узме додатни оброк (један сок или мали сендвич или неколико кексова).
Дијабетичари у среднјем и каснијем животном добу имају манје потребе за спортом. То је период када целокупно здравлје још добро служи и када већ постоји професионална определјеност. Бавлјенје спортом није неопходно особи која се кроз професионалну активност стално физички ангажује (землјорадници, физички радници, зидари, масерии сл.), али је зато важно за дијабетичаре који се баве канцеларијским послом. Спортска активност у овом добу обично има форму рекреације. Врсту рекреације бира дијабетичар према интересованју, склоностима, месту станованја, временским приликама итд., а не као обавезу у било ком смислу.Старији дијабетичари усклађу ју своје физичке могућности са одговарајућим ангажованјем, као што су разни послови у кући, куповина, сређиванје дворишта, одлазак на пијацу и сл. Примери активности у зависности од нивоа опште спремности организма су: вожнја бицикла, пранје прозора, брзи плесови, окопаванје баште, спреманје куће, трчанје, игранје тениса, вежбанје јоге, вежбанје тхаи-цхи-а, скуплјанје лишћа, вожнја мотоцикла, пранје аутомобила, пливанје итд. Табела потрошнје калорија код различитих спортова

Ергономски савети
- У току вежбанја одећа требада буде топла да не би долазило до расхлађиванја у току тренинга, а такође да буде доволјно порозна како би се омогућила вентилација, сманјило знојенје и губитак течности.
- Обућа не сме да ствара притисак и условлјава настанак жулјева. Обућа теба да буде мека и добро проветрена, међу прстима мора да буде увек сува кожа, не сме да буде масних наслага. Стопала треба редовно прегледати. Чарапе не смеју имати наборе а нокти увек морају бити подрезани. Избегавати ниске темопературе и није препорућлјиво ходати бос.
- Код дуготрајног оптерећенја (трчанје, ход, вожнја бицикла и др.) мора се пре оптерећенја доза инсулина редуковати за 30-50%.
- У време када је дати инсулин на маxималном делованју сманјити спортске активности.
- Инсулинске инјекције не треба давати у области где је мускулатура у току вежбанја најактивнија, нпр. код трчанја избегавајте ноге.
- Најболје је у почетку вежбанје спроводити у групи, због мотивације и праћенја ефеката вежбанја.
- Увек треба имати при руци брзоапсурбујуће углјене хидрате (глукозне таблете, бомбоне или сок) и доволјне количине течности (посебно лети).
- Дијабетичари који користе инсулин треба да пре, за време и након вежбанја провере ниво шећере у крви како би утврдили типичну реакцију организма на физичку активност. Ако је ниво шећера у крви пре вежбанја 250мг/дл (13,9ммол/л) или виши, вежбанје треба одложити све док ниво није под контролом.
- Треба контролисати појаву хипогликемије. - Вежбач мора да зна да препозна знакове хипогликемије и никада не сме да их занемари!- бледило лица, нагон на повраћанје, хладан зној, лупанје срца...Хипогликемија може настати код пацијената који су третирани инсулином, у случају да је вежбанје предозирано или да унос углјених хидрата није одговарајући.Код неких пацијената не падне ниво шећера у крви у току вежбанја већ касније – тзв. закаснела хипогликемија.Зато је потребно да дијабетичар од почетка вежбанја и током 12х након вежбанја мери ниво шећера у крви. Примети ли велика одступанја у добијеним резултатима треба да унесе углјене хидрате и да врши меренја на сваких 15 минута.
- Конзумирати углјене хидрате који се споро апсорбују (сушено воће, комаде воћа, миx за спортисте и сл.) непосредно након вежбанја. То ће спречити пад шећера у крви након вежбанја.

Најчешће грешке при вежбанју су:
- Нагло преоптерећенје
- Нередовно вежбанје
- Вежбанје великим интензитетом
- Предуго вежбанје
- Вежбаје са превеликим напором
- Вежбанје на ште или пуног стомака, као и непосредно после јела и
- Вежбанје када инсулин није добро дозиран.

Није важно када започети, важно је... САМО ХТЕТИ!!!

Предговор
Савети за пацијенте након операције дисцус херније школа ледја

Priredila: Visoki strukovni fizioterapeut
Potić Snežana