Fizikalna medicina i rehabilitacija

Uvod


Šećerna bolest ili diabetes mellitus ( u daljem tekstu dijabetes), jedna je od vodećih hroničnih bolesti naše populacije, a direktno je vezana za način života.
U osnovi bolesti je poremećaj u transportu šećera glukoze iz krvi u ćelije tkiva i organa. Glukoza je šećer koji je produkt razgradnje ugljenih hidrata koji dospeva u krv.Hormon koji omogućava glukozi da iz krvi uđe u ćelije, a luči ga pankreas( gušterača), zove se insulin.
Ovo oboljenje metabolizma zahteva posebnu pažnju u sprovođenju fizičkih aktivnosti, jer se kod obolele osobe mogu javiti različite manifestacije koje ukazuju na odstupanja od fizioloških reakcija.

Podela
Dijabetes se diferencira u dve forme:
TIP I – IDDM( Insulin Dependens Diabetes Mellitus)- insulin zavisan diabetes mellitus.Nastaje zbog lučenja premalih količina insulina.Karakteristika ovog tipa dijabetesa je da se razvija naglo i da akutno dolazi do nedostatka insulina , a što je vezano sa naglom i brzom pojavom ketoacidoze.Oboleli prolazi kroz različite stadijume bolesti.
TIP II – NIDDM- ( Non Insulin Dependens Diabetes Mellitus) – insulin nezavisni diabetes mellitus.Nastaje kao posledica smanjene osetljivosti tkiva na insulin.Ranije se ovaj tip dijabetesa opisivao kao dijabetes odraslih, mada može nastati i kod mlađih osoba.Kod ovog tipa dijabetesa postoji još uvek određena rezerva insuliski prodiktivnih ćelija, pa je zbog toga hipoglikemična ili ketoacidotična koma relativno retka.Ovaj tip dijabetesa registrovan je u 85-95% slučajeva dijabetičara i javlja se kao:
-IIa – bez gojaznosti i
-Iib – sa gojaznošću.


Pristup različitim tipovima bolesnika je različit. Dok je kod tipa I jasno kako treba održavati normalne vrednosti šećera u krvi, kod tipa II postoji generalna preporuka.Shodno tome različit je i stav prema vežbanju kod dva tipa dijabetesa.

Komplikacije dijabetesa mogu biti kratkotrajne i dugotrajne.
U kratkotrajne spadaju:
- hipoglikemija
- dijabetična ketoacidoza(DKA)
- hiperosmotsko hiperglikemičko stanje(HHS).
U dugotrajne komplikacije spadaju promene:
- na očima – retinopatija
- na srcu – KV oboljenja
- na bubrezima – nefropatija
- na nervima i stopalu – neuropatija.
Važno je imati u vidu komplikacije (ukoliko postoje) kada se pravi plan vežbanja.

Ciljevi vežbanja
Fizička aktivnost koristi svima, kako zdravima tako i obolelima od dijabetesa.
Vežbanje se može sprovoditi u cilju:
1. prevencije dijabetesa
2. regulisanja dijabetesa i sprečavanja komplikacija i
3. saniranje komplikacija.

1. Vežbanje u cilju prevencije
Gojaznost , stres i ostale posledice modernog načina života često su inicijatori dijabetesa. U tom smislu svaka pravilno dozirana fizička aktivnost doprinosi prevenciji dijabetesa. Doziranje i odabir fizičke aktivnosti zavisi od mnogih faktora kao što su životna dob i opšte stanja pojedinca. Jedna vrlo obimna studija je pokazala da rad sa tegovima može doprineti prevenciji dijabetesa kod muškaraca srednje dobi, što je od posebne važnosti za osobe koje iz nekih razloga nisu u stanju da se bave aerobnim vežbanjem.

2. U slučaju razvijenog dijabetesa korist od vežbanja je višestruka.Stručnjaci ističu da je za regulisanje nivoa šećera u krvi bitno smanjiti kilažu, ali ne i mišićnu masu, jer su mišići veoma važni u kontroli šećera. Smanjenje težine a zadržavanje postojeće mišićne mase postiže se odgovarajućom dijetom i vežbanjem.
Terapija vežbanjem kod dijabetesa treba da obezbedi adekvatno i ravnomerno korišćenje energetskih materija, optimalan rast i razvoj kod dece i određeni stepen fizičke spremnosti.

Efekti vežbanja su višestruki: - pojačava se snaga srčanog mišića i oxigenacija tkiva
- povećava se lokalna cirkulacija
- smanjuje ukupan LDL holesterol i trigliceridi a povećava HDL holesterol
- pojačava se anabolni efekat insulina na skeletne mišiće
- vežbe snage utiču na porast insulinske senzitivnosti, odnosno na smanjenje insulinske rezistencije tkiva.
Poznato je da je redovna fizička aktivnost važna za uredan psihomotorni i socioemotivni razvoj, jača samopouzdanjea smanjuje anksioznost i depresiju, razvija snagu, izdržljivost, fleksibilnost i elastičnost mišića i ligamentarnog aparata.Kod obolelih od dijabetesa ovi faktori još više dobijaju na značaju.
Osnovni cilj vežbanja kod dijabetesa tip II je gubitak i kontrola telesne težine (80% pacijenata imaju prekomernu TT). Zato tokom vežbanja treba povećati potrošnju kalorija , a to se najbolje postiže dugotrajnim i planskim vežbenjem.

3. Ciljevi vežbanja kod dijabetesa sa komplikacijom su pored ostalih i saniranje postojeće komplikacije.Cilj vežbanja je najčešće povratiti izgubljene ili zadržati postojeće funkcije.
Svakako je pre bilo koje fizičke aktivnosti potrebno obaviti konsultaciju ordinirajućeg lekara, pošto su komplikacije kod dijabetesa neretko i kontraindikacije za vežbanje.
Osobama sa komplikacijama na očima kod dijabetesa (proliferativnom retinopatijom) savetuje se da izbegavaju aktivnosti snažnog učinka i naporno podizanje tegova jer to može dovesti do skoka krvnog pritiska i krvarenja u očima.
Osobama sa neurološkim komplikacijama(periferna neuropatija) obično se savetuje izbegavanje napornih fizičkih aktivnosti, kao i trčanje jer (u zavisnosti od težine nervnog oštećenja) može dovesti do pojave ulkusa na stopalima ili čak stres fraktura kostiju potkolenice.
Jedna od formi mikroangiopatije je dijabetična nefropatija sa proteinurijom i drugim supstancama koje ukazuju na značajno oštećenje bubrežne funkcije. Ovde ne treba biti isključiv,jer se fizička aktivnost može sprovoditi uz mere opreza.

Pripreme dijabetičara za fizičke aktivnosti
Kada se započne program vežbanja od izuzetnog je značaja izbalansirati entuzijazam i zdrav razum.
- Osobe sa dijabetesom koje žele da počnu program vežbanja pre svega treba da konsultuju svog lekara.
- Pre vežbanja, kroz testove opterećenja, treba isključiti koronarnu bolest.
- Dijabetičar treba da je upoznat sa arteriosklerotičnim, mikroangiopatskim i neuropatskim procesima i sa sprečavanjem istih.
- Potrbno je da zna samostalno da kontroliše glikemiju, glikozuriju, telesnu težinu, krvi pritisak i puls.
- Mora da je upoznat sa vrstom insulina koji koristi (produženo dejstvo, kratko dejstvo ili mešovito).
- - Treba da bude informisan kojoj vrsti fiziče aktivnosti će biti izložen- aerobnoj, anaerobnoj, kratkotrajnoj, dugotrajnoj, rekreativnoj ili takmičarskoj (kod takmičarske dolazi do porasta adrenalina pa ređe padaju u hipoglikemiju, čak dolazi do porasta šećera u krvi.)

Doziranje vežbanja
Odredice programa vežbi su:
- intenzitet
- trajanje i
- učestalost.
Kod svakog dijabetičara mora se odrediti individualna granica opterećenja.
VO2max je maximalna potrošnja kiseonika u jednom minutu za energijske procese u mišićima pri određenom opterećenju a koji se povećanjem opterećenja ne menja. Direktno merenje zahteva posebnu opremu i obučeno osoblje.
Kako između VO2max i srčane frekvencije postoji linearan odnos predviđena maksimalna srčana fekvencija dobija se kada se od 220 oduzme broj godina.
Kod starijih osoba to je 160 minus godine života.
Dok se mladi dijabetičari bez komplikacija mogu tretirati do 70% maximalnog opterećenja, netrenirani i stariji pacijenti mogu vežbati do 50% od svog maximalnog opterećenja.
Američko Udruženje za borbu protiv dijabetesa ADA prepotučuje da se u cilju bolje glikoregulacije, održavanja telesne težine i smanjivanja rizika od srčanih i vaskularnih oboljenja, treba vežbati:
- na nivou 50-70% opterećenja najmanje 2,5 sata nedeljno ili
- na nivou većem od 70% (gde je dozvoljeno), 1,5 sat nedeljno.
ADA dalje preporučuje da se vežba najmanje 3 dana nedeljno i da se ne dozvoli pauza veća od 2 dana. Ove preporuke namenjene su tipičnom pacijentu. Svaka osoba u konsultaciji sa stručnjakom prati smernice npr. krupnije osobe, osobe sa artritisom, anemične osobe...
Potrebno je izmeriti puls u mirovanju i zatim nekoliko puta tokom vežbanja kako bi bili sigurni da je osoba u ciljanoj zoni pulsa.
Jedan od jednostavnih načina praćenja intenziteta vežbanja je i procena nivoa napora ili određivanje nivoa opaženog napora(RPE). Pomoću date skale dijabetičar može preciznije da opiše svoje zapažanje napora za vreme vežbanja. Opažen napor ocenjuje se na skali od 1 do 10.

Za dijabetičare (većinom) opažen napor treba da je između 3 i 5.
Niži intenzitet vežbanja omogućava da se vežba laganije i duže.Osobe koje su manje početne kondicije treba progresivno da produžava vreme pojedinačnih vežbanja, a ne intenzitet.
Osobe koje uzimaju insulin treba da pokušaju da vežbaju u isto vreme svakog dana i to može da pomogne u održavanju predviđenih nivoa šećera u krvi.Savetuje se da to ne budu kasni večernji časovi, u načelu najbolje je vežbati ujutro.

Faze vežbanja
Svaki vid vežbanja se sprovodi kroz određene faze:
- faza zagrevanja
- faza aktivnih vežbi i
- faza hlađenja.

Faza zagrevanja
Faza zagrevanja služi de sa izbegnu povrede. Uvek je prilagođena polu, starosnoj dobi, građi tela, okolnoj klimi, kao i ciljevima vežbanja pa je stoga prema svakoj osobi individualno programirana. U ovoj fazi se može sprovesti i istezanje mišića (10’-20’ po jednoj mišićnoj grupi). Istezanjem se mišići ne smeju zamoriti pa seprednost daje pasivnom istezanju, na primer, zauzimanjem određenih položaja umesto federiranja ili masaži pripoja.
Faza aktivnih vežbi
U ranoj fazi se sprovode aktivne vežbe poštujući princip aerobnog sagorevanja u mišićima, a što se prati prema testiranju opterećenja (ranije navedeno). Aerobne vežbe su submaximalne, ritmičke i repetativne i angažuju velike mišićne grupe.
Uobičajene aerobne vežbe su: brzo hodanje, džoging ili lagano trčanje, trčanje, vožnje bicikla, plivanje, veslanje, penjanje uz stepenice ili vežbanje u teretani.
Faza hlađenja
Podrazumeva rashlađeje mišića i njihovo opuštanje što omogućava odstranjivanje nagomilanih laktata i muskulature. U ovoj fazi se sa vežbama relaksacije kombinuju i vežbe disanja.
Sportske aktivnosti i dijabetes
Sport je deo opšte fizičke aktivnosti dijabetičara, kao i zdravog čoveka.
Mlađi dijabetičari mogu da koriste sve vrste sportova, uključujući i najaktivniji način angažovanja (takmičenja).
Važno je da se zna da svako povećano angažovanje zahteva dodatan unos ugljenih hidrata u odnosu na količinu koja je dijetetskim režimom predviđena. Ovo je posebno važno za one aktivnosti koje neprekidno traju određeno vreme (čas fizičkog, fudbal, odbojka, košarka, trčanje, plivanje, ples i sl.). U svim ovakvim i sličnim situacijama dijabetičar mora prethodno da uzme dodatni obrok (jedan sok ili mali sendvič ili nekoliko keksova).
Dijabetičari u srednjem i kasnijem životnom dobu imaju manje potrebe za sportom. To je period kada celokupno zdravlje još dobro služi i kada već postoji profesionalna opredeljenost. Bavljenje sportom nije neophodno osobi koja se kroz profesionalnu aktivnost stalno fizički angažuje (zemljoradnici, fizički radnici, zidari, maserii sl.), ali je zato važno za dijabetičare koji se bave kancelarijskim poslom. Sportska aktivnost u ovom dobu obično ima formu rekreacije. Vrstu rekreacije bira dijabetičar prema interesovanju, sklonostima, mestu stanovanja, vremenskim prilikama itd., a ne kao obavezu u bilo kom smislu.Stariji dijabetičari usklađu ju svoje fizičke mogućnosti sa odgovarajućim angažovanjem, kao što su razni poslovi u kući, kupovina, sređivanje dvorišta, odlazak na pijacu i sl. Primeri aktivnosti u zavisnosti od nivoa opšte spremnosti organizma su: vožnja bicikla, pranje prozora, brzi plesovi, okopavanje bašte, spremanje kuće, trčanje, igranje tenisa, vežbanje joge, vežbanje thai-chi-a, skupljanje lišća, vožnja motocikla, pranje automobila, plivanje itd. Tabela potrošnje kalorija kod različitih sportova

Ergonomski saveti
- U toku vežbanja odeća trebada bude topla da ne bi dolazilo do rashlađivanja u toku treninga, a takođe da bude dovoljno porozna kako bi se omogućila ventilacija, smanjilo znojenje i gubitak tečnosti.
- Obuća ne sme da stvara pritisak i uslovljava nastanak žuljeva. Obuća teba da bude meka i dobro provetrena, među prstima mora da bude uvek suva koža, ne sme da bude masnih naslaga. Stopala treba redovno pregledati. Čarape ne smeju imati nabore a nokti uvek moraju biti podrezani. Izbegavati niske temoperature i nije preporućljivo hodati bos.
- Kod dugotrajnog opterećenja (trčanje, hod, vožnja bicikla i dr.) mora se pre opterećenja doza insulina redukovati za 30-50%.
- U vreme kada je dati insulin na maximalnom delovanju smanjiti sportske aktivnosti.
- Insulinske injekcije ne treba davati u oblasti gde je muskulatura u toku vežbanja najaktivnija, npr. kod trčanja izbegavajte noge.
- Najbolje je u početku vežbanje sprovoditi u grupi, zbog motivacije i praćenja efekata vežbanja.
- Uvek treba imati pri ruci brzoapsurbujuće ugljene hidrate (glukozne tablete, bombone ili sok) i dovoljne količine tečnosti (posebno leti).
- Dijabetičari koji koriste insulin treba da pre, za vreme i nakon vežbanja provere nivo šećere u krvi kako bi utvrdili tipičnu reakciju organizma na fizičku aktivnost. Ako je nivo šećera u krvi pre vežbanja 250mg/dl (13,9mmol/l) ili viši, vežbanje treba odložiti sve dok nivo nije pod kontrolom.
- Treba kontrolisati pojavu hipoglikemije. - Vežbač mora da zna da prepozna znakove hipoglikemije i nikada ne sme da ih zanemari!- bledilo lica, nagon na povraćanje, hladan znoj, lupanje srca...Hipoglikemija može nastati kod pacijenata koji su tretirani insulinom, u slučaju da je vežbanje predozirano ili da unos ugljenih hidrata nije odgovarajući.Kod nekih pacijenata ne padne nivo šećera u krvi u toku vežbanja već kasnije – tzv. zakasnela hipoglikemija.Zato je potrebno da dijabetičar od početka vežbanja i tokom 12h nakon vežbanja meri nivo šećera u krvi. Primeti li velika odstupanja u dobijenim rezultatima treba da unese ugljene hidrate i da vrši merenja na svakih 15 minuta.
- Konzumirati ugljene hidrate koji se sporo apsorbuju (sušeno voće, komade voća, mix za sportiste i sl.) neposredno nakon vežbanja. To će sprečiti pad šećera u krvi nakon vežbanja.

Najčešće greške pri vežbanju su:
- Naglo preopterećenje
- Neredovno vežbanje
- Vežbanje velikim intenzitetom
- Predugo vežbanje
- Vežbaje sa prevelikim naporom
- Vežbanje na šte ili punog stomaka, kao i neposredno posle jela i
- Vežbanje kada insulin nije dobro doziran.

Nije važno kada započeti, važno je... SAMO HTETI!!!

 

Predgovor

Saveti za pacijente nakon operacije discus hernije škola ledja

Priredila: Visoki strukovni fizioterapeut
Potić Snežana